OBJECTIVE: To assess the Self Employed Women's Association's Medical Insurance Fund in Gujarat in terms of insurance coverage according to income groups, protection of claimants from costs of hospitalization, time between discharge and reimbursement, and frequency of use. METHODS: One thousand nine hundred and thirty claims submitted over six years were analysed. FINDINGS: Two hundred and fifteen (11%) of 1927 claims were rejected. The mean household income of claimants was significantly lower than that of the general population. The percentage of households below the poverty line was similar for claimants and the general population. One thousand seven hundred and twelve (1712) claims were reimbursed: 805 (47%) fully and 907 (53%) at a mean reimbursement rate of 55.6%. Reimbursement more than halved the percentage of catastrophic hospitalizations (>10% of annual household income) and hospitalizations resulting in impoverishment. The average time between discharge and reimbursement was four months. The frequency of submission of claims was low (18.0/1000 members per year: 22-37% of the estimated frequency of hospitalization). CONCLUSIONS: The findings have implications for community-based health insurance schemes in India and elsewhere. Such schemes can protect poor households against the uncertain risk of medical expenses. They can be implemented in areas where institutional capacity is too weak to organize nationwide risk-pooling. Such schemes can cover poor people, including people and households below the poverty line. A trade off exists between maintaining the scheme's financial viability and protecting members against catastrophic expenditures. To facilitate reimbursement, administration, particularly processing of claims, should happen near claimants. Fine-tuning the design of a scheme is an ongoing process - a system of monitoring and evaluation is vital.
OBJETIVO: Evaluar el Fondo de Seguro Médico de la Asociación de Mujeres Autoempleadas de Gujarat en lo que respecta a la cobertura según los grupos de ingresos, la protección de los reclamantes frente a los gastos de hospitalización, el tiempo transcurrido entre el alta y el reembolso, y la frecuencia de uso. MÉTODOS: Se analizaron 1930 reclamaciones presentadas a lo largo de seis años. RESULTADOS:Fueron rechazadas 215 (11%) de las 1927reclamaciones consideradas. Los ingresos familiares medios de los reclamantes eran significativamente inferiores a los de la población general. El porcentaje de hogares situados por debajo del umbral de pobreza era similar para los reclamantes y para la población general. En total se respondió favorablemente a 1712 reclamaciones: en 805 casos (47%) se reembolsó la totalidad de lo solicitado, y en los 907 casos restantes (53%) la tasa media de reembolso fue del 55,6%. Los reembolsos redujeron en más de la mitad el porcentaje de hospitalizaciones catastróficas (>10% de los ingresos familiares anuales) y de hospitalizaciones con resultado de empobrecimiento. El tiempo medio transcurrido entre el alta y el reembolso fue de cuatro meses. La frecuencia de presentación de reclamaciones fue baja (18,0/1000 miembros al año: 22%-37% de la frecuencia estimada de hospitalización). CONCLUSIÓN: Los resultados obtenidos revisten interés para los planes de seguro médico de base comunitaria que funcionan en la India y otros lugares. Dichos planes permiten proteger a los hogares pobres frente al riesgo de gastos médicos, y pueden implantarse en las zonas donde la capacidad institucional es demasiado débil para poder organizar sistemas de mancomunación del riesgo de ámbito nacional. Los planes pueden abarcar a la población pobre, en particular a las personas y los hogares que están por debajo del umbral de pobreza. Existe un compromiso entre la viabilidad financiera del plan y la protección de los miembros contra gastos catastróficos. A fin de facilitar los reembolsos, conviene que el trabajo administrativo, y en particular la tramitación de las reclamaciones, se lleve a cabo cerca de los reclamantes. El perfeccionamiento del plan es un proceso continuo, de ahí la importancia decisiva de un sistema de vigilancia y evaluación.
OBJECTIF: Evaluer un système communautaire d'assurance- maladie (Self Employed Women's Association's Medical Insurance Fund) du Gujaratd'après les critères suivants: couverture d'assurance selon la catégorie de revenus, protection des requérants contre les frais d'hospitalisation, délai entre la sortie de l'hôpital et le remboursement, et fréquence d'utilisation. MÉTHODES: Au total, 1930 demandes de remboursement présentées sur 6 ans ont été analysées. RÉSULTATS: Sur 1927 demandes, 215 (11%) ont été rejetées. Le revenu moyen par ménage était significativement plus faible chez les requérants que dans la population générale, mais le pourcentage de ménages se situant au-dessous du seuil de pauvreté était identique. Parmi les demandes examinées, 1712 ont donné lieu à un remboursement: 805 (47%) ont été remboursées intégralement et 907 (53%) à un taux moyen de 55,6%. Grâce au remboursement, le pourcentage d'hospitalisations catastrophiques (dépassant 10% du revenu annuel du ménage) et d'hospitalisations entraînant l'appauvrissement du ménage a diminué de plus de moitié. Le délai moyen entre la sortie de l'hôpital et le remboursement était de 4 mois. La fréquence des demandes était faible (18,0/1000 membres par an, soit 22-37% de la fréquence estimée des hospitalisations). CONCLUSION: Les résultats peuvent intéresser les systèmes communautaires d'assurance-maladie en Inde et ailleurs. Ces systèmes peuvent protéger les ménages pauvres contre les aléas des dépenses médicales. Ils peuvent être mis en œuvre dans des régions où les systèmes officiels sont insuffisants pour organiser la répartition des risques à l'échelle nationale. Ils peuvent intégrer les pauvres, y compris les individus et les ménages qui se situent au-dessous du seuil de pauvreté. Il existe un nécessaire compromis entre le maintien de la viabilité financière du système et la protection de ses membres contre les frais catastrophiques. Pour faciliter le remboursement, l'administration du système, et en particulier le traitement des demandes de remboursement, doit être géographiquement proche des requérants. Le système doit être ajusté en permanence; il est donc vital de disposer d'un système de surveillance et d'évaluation.